殷都区人民医院护理部开展了第十八期“悦读书·曰管理·越成长”年轻护士长读书分享会，共读书目《护理管理案例精粹》。本期由护理部主任冯翠林担任主讲人，带领大家深入学习《护理不良事件控制》。

在实际案例分析环节，冯主任结合工作中的真实事例，细致入微地拆解事件发生的原因、涉及的重点对象、关键环节以及高发时段。通过这些深入分析，可以看到不良事件背后潜藏的深层次问题，如理念滞后、制度与流程的不完善、质量标准模糊、培训不足以及监管缺失等。同时，冯主任也着重引导年轻护士长突破固有思维，强化过程控制与细节管理，为提升护理安全筑牢根基。

在知识链接环节，冯主任为大家搭建起系统认知不良事件管理的桥梁。她讲到，不良事件的发生绝非偶然，其背后存在着紧密的因果联系。在护理安全管理中，预防永远胜于补救，最佳的控制策略是将前馈控制置于首位，做到及时察觉、有效控制并纠正偏差。此外，冯主任还带领大家学习了非惩罚性上报制度、激励机制以及多渠道上报方式，鼓励每一位护理人员都积极投身于不良事件的管理工作，共同守护护理安全。

在经验分享环节，冯主任带来了理念的革新与方法的升级。发生不良事件后，不应单纯归咎于个人，而应从系统和流程层面查找不足。 护士长们需要制定切实可行、易于操作的整改措施，并持续跟踪落实效果。冯主任还将主动发现隐患、及时上报不良事件及提出整改意见纳入加分项目，这种正向激励机制成功地将“要我做”转变为“我要做”，极大地唤醒了大家“护理安全，我之责任”的意识。

互动环节将学习氛围推向高潮，护士长们纷纷结合自身工作中遇到的真实案例展开热烈讨论，共同探索提升护理安全、降低安全隐患的有效路径。大家一致表示，通过此次学习，对不良事件的认识有了质的飞跃，在今后的工作中，将进一步强化安全意识，严格落实核心制度，将所学知识切实应用到实际工作中，全力保障患者安全。

最后，冯翠林主任再次强调，严格落实核心制度、降低安全隐患是护理人员始终坚守的使命。殷都区人民医院护理团队将持续关注护理安全，为患者提供更加高效的优质护理服务，不断奋进，砥砺前行。